Экспертиза качества оказания медицинской помощи в поликлинике

Экспертиза качества медицинской помощи

Об экспертизе качества медицинской помощи и роли врачебной комиссии в осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

В процессе совершенствования современного здравоохранительного законодательства все более проясняется сущность и место такого понятия как «экспертиза качества медицинской помощи» (далее — ЭКМП). Существовавшее много лет и используемое в многочисленных организационных документах практического здравоохранения понятие экспертиза или скорее оценка качества медицинской помощи не являлось легитимным, что не способствовало единому понимаю сущности ЭКМП и процесса ее осуществления.

В Федеральном законе от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» впервые появляется законодательное определение этого понятия: «Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата» (п.6 ст.40).

В последующем Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Основы) было введено новое расширенное понятие «медицинская экспертиза» (ст.58), которое включает как полноценную разновидность — экспертизу качества медицинской помощи.

Таким образом, приобретение экспертизой качества медицинской помощи правового статуса позволяет организовать ее проведение с четко определенными целями в соответствии с предусмотренной для медицинских экспертиз процедурой и оформлением ее результатов.

Цели проведения ЭКМП приведены в ст.64 Основ: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Вместе с тем, некоторые аспекты организации ЭКМП остаются нерегламентированными. Например, вопросы, касающиеся процедуры проведения ЭКМП. В документах, используемых в медицинских учреждениях при организации внутреннего контроля, встречаются различные варианты порядка и способов ее проведения, что влечет неоднозначное толкование сущности ЭКМП и доказывает потребность в установлении единого порядка ее проведения и оформления полученных результатов.

Среди множества изданных на различном уровне документов, определяющих практику проведения ЭКМП, наиболее часто встречаются нормативные акты, предусматривающие экспертизу отдельных случаев оказания медицинской помощи, отбираемых по признакам отклонений от обычных показателей и совокупности случаев, объединенных по тематическому или иному признаку.

Рассмотрим обоснованность такого подхода к организации ЭКМП и попробуем предложить вариант, подходящий для функционирования в системе внутреннего контроля качества медицинской организации, опирающийся на позиции, которые прописаны в законодательстве.

В ст.58 Основ приводится общее определение медицинских экспертиз: «Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина».

Таким образом, как следует из содержания легитимного определения понятия, медицинская экспертиза — это исследование, проводимое по установленной процедуре и направленное в отношении состояния здоровья гражданина в каждом отдельном случае получения им медицинской помощи. Исследование совокупности случаев на предмет выявления типичных недостатков в организации лечебно-диагностического процесса не может считаться собственно медицинской экспертизой. Поэтому относительно содержания оценки КМП применительно к внутреннему контролю качества, по нашему мнению, следует различать собственно экспертизу качества медицинской помощи и экспертную оценку качества медицинской помощи.

В случае экспертной оценки КМП она проводится в медицинской организации руководителями различного уровня в соответствии с их должностными полномочиями. Отбор оцениваемых случаев производится по определенным признакам и для оформления результатов оценки достаточно заполнения формализованной карты экспертной оценки качества. В ходе такого планового контроля устанавливается соответствие объема, своевременности и последовательности выполнения лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, а также оценивается полученный результат (исход) лечения на соответствие наиболее распространенным в клинической практике исходам для соответствующих моделей пациентов. Результаты экспертной оценки используются в первую очередь для обнаружения отклонений в технологии оказания медицинской помощи и их своевременной коррекции. Обобщение результатов отдельных случаев экспертных оценок качества медицинской помощи (совокупности случаев) используется с целью изучения работы подразделения в целом. Как правило, статистически обработанные результаты представляются в виде отчетов о результатах деятельности подразделения за определенный период, например за месяц или квартал.

Экспертную оценку КМП более правильно следовало бы называть оценкой качества лечебно-диагностического процесса, т.к. акцент в этом исследовании переносится с отдельного случая оказания медицинской помощи и оценки его последствий для пациента на производственно-технологические аспекты деятельности медицинского работника, подразделения, медицинской организации в целом.

Основным отличием экспертизы качества медицинской помощи от экспертной оценки является то, что это более углубленное исследование (см. рис.1), проводимое врачом-экспертом в соответствии с установленной процедурой по поручению уполномоченного на то должностного лица и направленное помимо выявления технологических отклонений на установление причинно-следственной связи

между дефектами, допущенными в ходе оказания медицинской помощи и их влиянием на состояние здоровья пациента. Результат экспертизы каждого случая оказания медицинской помощи должен быть оформлен в виде экспертного заключения, состоящего из общей, констатирующей и заключительной части, содержащей выводы.
_______________
См. ст.58 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Итоговыми документами целевой экспертизы являются: карта экспертной оценки, содержащая формализованное описание дефектов, и экспертное заключение.

Инициаторами проведения ЭКМП являются: органы управления здравоохранением; руководители и врачебная комиссия медицинской организации; учреждения и организации, уполномоченные осуществлять вневедомственный контроль качества медицинской помощи (территориальный фонд ОМС, СМО, Росздравнадзор); правоохранительные органы. ЭКМП может проводиться в связи с обращениями пациентов, их законных представителей и обращениями общественных организаций.

ЭКМП проводится обязательно экспертами качества медицинской помощи. Эксперт качества медицинской помощи — это врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, стаж работы по специальности не менее 10 лет, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы качества медицинской помощи и оформления ее результатов и включенный в список экспертов медицинской организации.

ЭКМП следует рассматривать скорее как аналог судебно-медицинской экспертизы. И поскольку, последняя, не может быть назначена иначе как в установленном процессуальным законодательством порядке, то доступность ЭКМП обусловлена возможностью ее инициации вышеперечисленными лицами и организациями. Это позволяет расширить возможности по объективизации служебных расследований и досудебных споров в отношении случаев оказания медицинской помощи вызывающих сомнение в отношении качества ее оказания.

В связи с вышеуказанным представляется возможным сформулировать расширенное определение понятия ЭКМП более полно отражающего его сущность. ЭКМП — это исследование случая оказания медицинской помощи, порученное и выполняемое экспертом качества медицинской помощи, в задачи которого входит выявление дефектов в оказании медицинской помощи, в том числе, оценка своевременности ее оказания, правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин их возникновения, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению дефектов в оказании медицинской помощи.

Как отмечалось ранее, в настоящее время отсутствует нормативно определенный порядок процессов инициации, проведения и оформления результатов ЭКМП. В связи с этим, как нам представляется, в целях осуществления внутреннего контроля деятельности в медицинской организации должны быть разработаны собственные документы, определяющие, как должны быть соблюдены вопросы инициации экспертизы, привлечения эксперта, перед которым при необходимости организатором экспертизы могут быть поставлены вопросы, дополняющие или уточняющие цели экспертизы.

Относительно технологии проведения ЭКМП следует отметить, что этот вопрос требует отдельного рассмотрения. В настоящем сообщении следует констатировать, что пока нет единой официально принятой версии ее проведения, поэтому можно лишь рекомендовать проводить ее по освоенной в медицинской организации методике.

Относительно критериев качества медицинской помощи, на которые следует ориентироваться при проведении экспертизы вопрос также остается открытым. В условиях, когда отраслевые стандарты оказания медицинской помощи официально признаются лишь способом определения усредненной стоимости медицинских услуг , они не могут в полной мере служить инструментом для определения качества оказанной медицинской помощи. Как пояснила руководитель здравоохранительного ведомства страны В.Скворцова, до 2015 года на основе клинических протоколов, порядков и стандартов оказания медпомощи планируется разработать критерии качества для медицинской помощи каждого профиля. Эти критерии будут трех видов. Процессуальные — которые позволят оценить выполнение всех необходимых мероприятий в процессе ведения больного, временные — для оценки своевременности оказания медпомощи. Третья группа критериев будет оценивать наличие тех негативных явлений и исходов, которых можно было бы избежать.
_______________
См. интервью Министра здравоохранения РФ В.Скворцовой газете «Коммерсант» (24.12.2012).

Учитывая, что положения закона об ЭКМП уже вступили в силу, представляется, что на данном этапе, при оценке качества медицинской помощи целесообразно использовать критерии, содержащиеся в клинических рекомендациях и устанавливаемые в клиниках при разработке учрежденческих протоколов (планов) ведения больных.

Что касается экспертной оценки качества — это исследование случая оказания медицинской помощи (их совокупности), выполняемое должностным лицом медицинской организации, которому определено проводить контроль КМП с целью выявления технологических отклонений.

Экспертная оценка качества медицинской помощи может проводиться в виде целевых и тематических экспертных оценок.

Целевой контроль — экспертная оценка качества медицинской помощи по отдельным случаям (целевая экспертная оценка).

Экспертная оценка качества медицинской помощи в совокупности случаев (тематическая экспертная оценка). Целью проведения тематических экспертных оценок в совокупности случаев является получение объективной статистической информации, пригодной для принятия управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи.

На основании результатов тематической экспертной оценки решаются следующие задачи:

— установление характера и причин типичных (системных) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты и сроки лечения, оптимальность использования ресурсов, удовлетворенность потребителей медицинской помощи;

— оценка качества профессиональной деятельности, ранжирование по уровню отдельных врачей и их групп (клинических отделений, служб по профилю);

— оценка качества оказания помощи разным группам больных (по диагнозу заболевания, по виду медицинской помощи и др.);

— разработка программ непрерывного улучшения качества в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю);

— контроль эффективности управленческих решений по улучшению качества;

— оценка и прогнозирование влияния на состояние качества медицинской помощи в медицинской организации различных нововведений.

Инициаторами проведения тематической экспертной оценки в медицинской организации могут быть: органы управления здравоохранением; руководители медицинской организации; представители службы качества; руководители структурных подразделений, председатели врачебной комиссии.

В случае привлечения к экспертной оценке КМП специалистов других организаций и органов управления можно идентифицировать ее как внешний аудит.

Выбор тематики плановых экспертиз осуществляется с учетом:

— результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, служб (по профилю), включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения, и др.);

— показателей удовлетворенности пациентов медицинской помощью (социологические опросы, количество жалоб, судебных и досудебных разбирательств) в разных клинических подразделениях, службах (по профилю);

— результатов внутренней, ведомственной и вневедомственной экспертизы качества, включая показатели частоты применения финансовых санкций в связи с ненадлежащим качеством со стороны СМО, территориального фонда ОМС;

— потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях качества и их динамике.

Итоговыми документами тематической экспертной оценки качества являются аналитические отчеты. По результатам тематической экспертной оценки в обязательном порядке составляются рекомендации, предложения, проекты управленческих решений по улучшению качества.

В медицинской организации внутренний контроль КМП может строиться по схеме, предусматривающей следующую иерархию уровней:

— нулевой уровень — самооценка КМП в рамках самоконтроля исполнителями медицинской помощи (медицинской услуги);

— первый уровень — руководители структурных подразделений, старшие медицинские сестры — оценка КМП в рамках формализованной оценки;

— второй уровень — заместители руководителя организации, ведущие специалисты, начальники лечебно-диагностических центров и главная медицинская сестра — экспертная оценка КМП в рамках формализованной оценки;

— третий уровень контроля — врачебная комиссия медицинской организации, а также подразделение контроля качества — инициация экспертизы КМП.

Таким образом, экспертная оценка КМП в медицинской организации может осуществляться на всех уровнях контроля (преимущественно на первом и втором), а ЭКМП инициируется и осуществляется только на третьем уровне контроля КМП.

Отметим, что в соответствии с содержанием ст.48 Основ врачебная комиссия создается в медицинской организации, в том числе в целях осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Следует отметить, что новый приказ Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 N 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»развивает рассматриваемые положения Основ и предусматривает расширение функций комиссии, прежде всего направленных на контроль процесса оказания медицинской помощи, ее результаты и оценку удовлетворенности ею пациентов. Среди прочих функций связанных вопросами экспертизы трудоспособности и другими вопросами следует отметить следующую группу функций связанных с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий:

— принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях (п.4.1);

— изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (п.4.9);

— принятие решений по вопросам назначения и коррекции лечения (п.4.10);

— принятие решений о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, установленных нормативными правовыми актами. (п.4.11);

— анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями (п.4.19);

— рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи гражданам в медицинской организации (п.4.22).

По решению руководителя медицинской организации на нее может быть возложена (в соответствии с п.4.20 указанного приказа) организация и проведение внутреннего контроля.

Такое расширение функций врачебной комиссии (далее — ВК) связано на наш взгляд с тенденцией возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива учреждения здравоохранения. Кроме того, многие вопросы, связанные с оценкой качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют междисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей многих медицинских специальностей имеет давнюю традицию, которая теперь легализована в виде законодательных норм о врачебной комиссии медицинской организации и консилиуме врачей.

В связи с новой ролью ВК как высшего этапа внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи можно рекомендовать следующий вариант ее организации и функционирования (см. рис.2).

В медицинской организации приказом руководителя создается ВК в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам: качества оказания медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, а также для рассмотрения обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи, осуществления иных функций, предусмотренных нормативными актами и законодательством Российской Федерации.

В составе ВК создаются подкомиссии:

— по экспертизе временной нетрудоспособности,

— по контролю качества медицинской помощи,

— по изучению летальных исходов,

— по внутрибольничному инфицированию,

— по рациональному назначению лекарственных средств.

При производственной необходимости могут создаваться и другие подкомиссии (например, по отбору пациентов на высокотехнологичное или санаторно-курортное лечение и пр.).

Такая структура позволяет ВК в качестве высшего уровня системы внутреннего контроля охватить практически все направления контроля качества и наиболее важные вопросы обеспечения безопасности пациента при оказании медицинской помощи.

Анализ публикаций освещающих организацию деятельности ВК показывает, что практикой все большего числа многопрофильных стационаров становится создание центральных ВК с подкомиссиями по вышепредлагаемому варианту организации ее работы. Вместе с тем, отмечается, что резко возросший объем экспертной деятельности требует все большего отвлечения рабочего времени должностных лиц участвующих в работе ВК. Существует также точка зрения, что, для обеспечения полноценной работы ВК следовало бы ввести штатные должности работников.

Читайте так же:  Из чего состоит пенсия по инвалидности 1 группы

Представляется, что в некоторой степени эту проблему можно решить за счет привлечения к более тесной работе в структурах ВК должностных лиц подразделения по контролю качества. Функция подразделения по контролю качества (отделение или кабинет контроля качества) представляется тесно связанной с деятельностью ВК по обеспечению контроля качества. Поэтому целесообразно соединение усилий этих двух (штатной и нештатной) структур для более эффективного функционирования в качестве высшего уровня контроля качества медицинской помощи.

Руководитель подразделения может назначаться секретарем подкомиссии ВК по контролю КМП, что позволяет соединить усилия подразделения по планированию, организации и контроля КМП с экспертными возможностями и авторитетом ВК в клинической среде.

В заключение следует отметить, что новый подход в законодательстве к вопросам медицинской экспертизы требует переосмысления построения всего экспертного процесса в направлении более тесной интеграции всех видов медицинской экспертизы имеющих место в деятельности медицинской организации. Основным организационным и методическим центром их проведения должна быть врачебная комиссия медицинской организации. Учитывая, что ВК является внештатной структурой, ее функциональные возможности в перспективе должны быть подкреплены силами штатных работников выполняющих подобные функции. Учитывая большой объем проводимых медицинских экспертиз, возможно, назрела необходимость введения в штат специального подразделения обеспечивающего организацию и методическое сопровождение всех видов экспертиз — клинико-экспертный отдел. В этом случае, отделение или кабинет контроля качества медицинской помощи может частью этого отдела, а руководитель отдела мог бы назначаться секретарем ВК. Всю работу, связанную с медицинской экспертизой следовало бы сосредоточить в ведении заместителя руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, который должен возглавлять ВК в качестве председателя, а также организовывать работу по внутреннему контролю качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС: порядок и организация

Здравствуйте, друзья. Давайте поговорим в этой статье о качестве медицины, поскольку от этого, в частности, зависит наше здоровье. Определение медицинской помощи включает такие понятия, как заболевания, травмы, отравление, роды и др., а также меры, принимаемые лицами с медицинским образованием для постановки диагноза и назначения лечебно-профилактических мероприятий.

Что мы знаем о медицинской помощи

Различают 5 видов медицинской помощи: три из них – это первая медицинская, первая доврачебная и первая врачебная. Также различают специализированную и квалифицированную. Деление может быть проведено и по другому признаку – оказывает ее государственное учреждение или частный центр.

Понятно, что каждый из этих видов помощи, независимо от названия, форм собственности оказывающего его учреждения и его деятельности, должна оказываться качественно. Чтобы определить, хорошую или недостаточную помощь получает человек, существует экспертиза качества медицинской помощи. Об этом и пойдет речь в статье.

Приказ – руководство к действию

Экспертиза проводится в определенных целях: чтобы грамотные специалисты, прошедшие специальное обучение, ответили на нужные вопросы. Это прерогатива не только здравоохранения, но и других отраслей. В каждой из них существует свой порядок проведения, стандарты, а также нормативно-правовые документы, которые их регулируют. Помощь, оказываемая медицинскими работниками, – не исключение.

Более того, в уже существующие документы вносятся изменения, с тем чтобы улучшить процедуру. В частности, только в прошлом года были установлены новые критерии оценки качества медпомощи. Утверждены они Министерством здравоохранения, издавшим соответствующий приказ под номером 203н.

Платные и бесплатные клиники: ищем разницу

Это не означает, что раньше критерии не существовали. Речь идет о том, что это направление деятельности постоянно совершенствуют, чтобы качество медпомощи улучшить. Однако экспертизу проводят сегодня не во всех учреждениях здравоохранения – больницах, поликлиниках, медцентрах и т. д. Важный момент, который надо понимать, – осуществляют ее только в учреждениях, работающих в системе ОМС.

То есть если вы обратились в какой-либо медицинский центр и качество оказанных услуг вас не устроило, решить проблему можно, руководствуясь другими нормативно-правовыми актами. Так, к примеру, существуют законы о судебно-экспертной деятельности или об основах охраны здоровья. Независимая экспертиза, консультация медицинского специалиста помогут вам при решении проблемы.

Проверить можно не все: группы заболеваний

Давайте посмотрим, как проводится экспертиза в учреждениях, работающих в системе ОМС. Выше мы дали определение медицинской помощи. Определение ее качества тоже существует. Чтобы понять, насколько качественная медицинская помощь оказывается или была оказана, надо проверить ее своевременность, узнать правильно ли проводилась профилактика, насколько верно поставлен диагноз, выбрана схема лечения.

Во время экспертизы качества рассматривается, в каких условиях была оказана помощь: была это амбулатория или стационар – дневной либо обычный. Также один из самых главных моментов – оказание помощи по группам заболеваний. Приказом от июля 2016 года было установлена 13 групп; последний приказ добавил еще 5.

Перечислим лишь некоторые группы заболеваний: болезни крови, обмена веществ, органов пищеварения, при новообразованиях, психических расстройствах, родах, травмах и других – все называть не будем, полный список можно найти в интернете. Нужно знать, что даже внутри групп экспертизу проводят не по всем заболеваниям. Вместе с тем последний приказ расширил список заболеваний, что, конечно же, хорошо.

Не все делается по плану

Не менее важный вопрос: а в каких случаях проводятся экспертизы. Их можно разделить на два вида: плановая экспертиза и целевая. С первой все понятно – ее проводят в соответствии с планом проверок, не реже раза в год. Применяется случайная выборка или определяется тематическая однородность совокупности случаев. Проще говоря, выясняют, насколько реально оказанная помощь соответствует той, какая должна быть.

А вот если заболевший человек обратился за помощью, а ее ему не оказали, либо оказали несвоевременно, либо назначенное лечение привело к ухудшению состояния или вообще к смерти, то в этом случае проводится целевая экспертиза. Есть и другие причины для назначения контроля качества.

Даже если читающим эту статью не приходилось сталкиваться со случаями инфицирования в медицинском учреждении, они наверняка слышали об этом. Такие факты – повод для экспертизы. Если человек заболел, прошел лечение у врача поликлиники, но в течение 30 дней вновь обратился в лечебное учреждение с таким же диагнозом, то назначается экспертиза. Лечение в больнице увеличивает срок до 90 дней.

Не получили лечение? Боритесь!

В любом случае в организациях, работающих в системе ОМС, вы всегда можете проверить качество оказанной вам или вашим родным медицинской помощи. Чтобы лечение было качественным, нужно много составляющих. Прежде всего, это квалифицированные кадры, владеющие современными технологиями, наличие материально-технической базы, грамотное руководство и т. д.

К сожалению, современная медицина далеко не всегда может оказать качественные услуги. Несмотря на достижения науки, введение новых технологий, уровень ее оставляет желать лучшего. Пробелов в здравоохранении сегодня значительно больше, чем в советский период.

Однако добиться уважительного к себе отношения и достойного лечения можно. В том числе и благодаря такой системе, как экспертиза качества медицинской помощи. Об этой возможности надо знать и при необходимости ею пользоваться. Надеемся, что наша сегодняшняя статья поможет вам разобраться в том, что это за процедура, когда и как к ней нужно обращаться.

Мы будем рады услышать ваше мнение по затронутой сегодня теме. Оставляйте комментарии и дополнения на нашем сайте. До новых встреч!

Экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

  • Были ли смерти среди пациентов больницы;
  • Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
  • Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
  • Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
  • Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП ?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

  • При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
  • При смерти больного в конкретной больнице;
  • При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
  • При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
  • При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток — при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

  • 5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
  • 3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
  • 0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
  • 1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.

Экспертиза качества медицинской помощи по ОМС

Лена Каримова:

Сегодня у нас в гостях Алексей Васильевич Березников – доктор медицинских наук, руководитель дирекции защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование», руководитель рабочей группы по организации ОМС Российского союза страховщиков.

Алексей Васильевич, на прошлой передаче мы остановились на экспертизе качества медицинской помощи. Давайте, повторим для наших слушателей, для наших зрителей, а что такое экспертиза качества медицинской помощи именно в рамках ОМС?

Алексей Березников:

Мы с вами говорили достаточно подробно в прошлой передаче относительно вопросов определения экспертизы качества, постараюсь очень тезисно и четко обозначить. Экспертиза качества медицинской помощи – это оценка правильности выбора и осуществления технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний; это правильность выбора тех или иных методов лечения, также оценка достижения запланированного результата. Это близкое к законодательству определение, плюс-минус. Естественно, эта экспертиза включает в себя глубокий разбор истории болезни или случая оказания медицинской помощи, либо амбулаторной карты, когда его проводит эксперт качества медицинской помощи, специалист, понимающий в этой ситуации. В соответствии с 40-ой статьей 326-го Федерального закона, эксперт качество медицинской помощи – это врач по соответствующему профилю (сути страхового случая), специальности, то есть кардиологию проверяет кардиолог, стоматологию – стоматолог. Соответственно, это 10 лет стажа, это подготовка по экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании, и обязательно он должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Мы с вами говорили о том, что любая экспертиза качества – это сравнение случая с некими эталонами. Говорили о том, что эталонами для экспертизы качества являются порядки и стандарты, определились с правовым статусом стандартов и порядков, что это документ, обязательный к исполнению. Вот, наверное, все то, если коротко и очень тезисно, что мы проговорили в прошлой передаче.

Лена Каримова:

Остановимся на экспертах качества как субъектах. Это кто? Какие у них есть права и обязанности?

Алексей Березников:

Здесь достаточно интересная ситуация. С одной стороны, мы говорили о том, что нормативные документы, практически, полностью регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи. Но, с другой стороны, есть и нюанс в части прав и обязанностей: очень жестко расписанных прав и обязанностей эксперта качества нигде в нормативной базе, практически, нет. При этом есть ограничения на привлечение эксперта качества медицинской помощи из той же организации, где оказывалась помощь по страховому случаю, подлежащему экспертизе, и еще ряд других норм. То есть, своеобразный отвод. Есть форма наказания за недостоверные сведения – это исключение из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Есть еще своеобразное, нигде не прописанное, право, которое эксперты почему-то расценивают реально, как анонимность. Но, на самом деле, никакой анонимности нет. Вместо экспертного имени ставится конкретный реестровый номер. Реестровый номер состоит из порядкового номера, буквенных обозначений специальности и кода территории. Если зайти на сайт территориального фонда, то узнать фамилию эксперта по номеру, скорее всего, не составит труда, то есть реальной анонимности нет.

Читайте так же:  Доверенность на постановки машины на учет

Лена Каримова:

Часто ли эксперты хотят воспользоваться правом анонимности?

Алексей Березников:

Скажем так, есть желающие, кто не хотел бы подписывать заключение. Но, зачастую, если эксперт качества работает долго в специальности, он приобретает определенную известность. То есть человек понимающий, знающий в своем деле, нарабатывает определенный авторитет и, в основном, анонимность ему не требуется. Хотя с экспертами качества, опять же, не всегда все так гладко. Бывают ситуации, когда экспертам качества и угрожают, и требуют, чтобы была замена соответствующих кодировок. В частности, допустим, эксперт качества пишет, что те или иные «нарушения в оказании медицинской помощи, приведшие к смерти, к летальному исходу», либо к ухудшению состояния. Очень часто для учреждения – и для менеджмента учреждений, и для лечащих врачей тоже – было бы интересно заменить на «не повлекшие и не имевшие последствий для состояния здоровья застрахованного лица». Конечно, бывают моменты давления.

Это, честно говоря, грустно, потому что, во-первых, начнем с того, что ни эксперты качества медицинской помощи, которые проводят экспертизу, ни страховая компания конкретных персоналий внутри учреждения не штрафуют. Во-вторых, мы говорим о том, что все санкции, все оценки ведутся не применительно к лечащему врачу, а применительно к медицинской организации. Здесь, конечно, переход на личностное давление выглядит как-то странно, потому что реально ни к конкретному лечащему доктору, ни к завотделением эксперт качества никаких претензий и санкций не применяет. Страховая компания тоже никаких претензий и санкций не применяет. Санкции применяются к учреждению.

Есть, конечно, очень интересная ситуация делегирования ответственности за те или иные нарушения врачам. Мы все равно об этом, рано или поздно, проговорим, тем более, что этот вопрос довольно часто задают те, с кем я общаюсь – практические доктора, либо заместители главных врачей. Моя позиция и, вообще, то, что есть сейчас в правовом поле, и даже судебная практика подтверждает, что делегировать эту ответственность в полной мере нельзя, потому что мы проверяем исполнение порядков и стандартов организацией, а не конкретным врачом Ивановым-Петровым-Сидоровым. В данной ситуации не все зависит от врача. Если в больнице не работает лаборатория в соответствующий час, если нет магнитно-резонансной томографии, не отработан маршрут, логистика пациентов (куда его везти, с кем связываться), то это организационные вопросы. Лечащий врач без вмешательства администрации, без оплаты этих бизнес-процессов ничего сделать не может. Бессмысленно за подобные вещи наказывать, пытаться переложить ответственность с плеч медицинской организации на конкретного лечащего врача. Это неправильно.

Экспертиза качества проверяет соответствие процесса стандартам и порядкам в медицинской организации.

Лена Каримова:

Конечно, да! Цель наказания – это профилактика. Если мы накажем врача за то, что нет аппарата УЗИ, то профилактических мер, конечно, не последует.

Алексей Березников:

Разумеется. Здесь нужно всесторонне понимать, что подобный перенос не делает чести ни медицинской организации, ни ее администрации, потому что врач может отвечать за собственные деяния. Если он не назначил какие-то препараты или обследования, которые должен был назначить, которые были доступны для него в этот момент, и он мог пациенту оказать таким образом диагностическую и лечебную помощь – да, он может за это отвечать. Но когда ситуация складывается по-другому, тогда попытка делегировать ответственность будет неправильна. Поэтому, на вопрос, штрафуют ли страховые медицинские организации простых врачей, ответ: нет. Штрафуют они главных врачей? Тоже нет. Штрафуется медицинская организация, санкции накладываются на деньги, которые получает в целом медицинская организация, а никак не отдельные персоналии или физические лица.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, есть какие-то виды экспертизы качества?

Алексей Березников:

Да, разумеется. Экспертиза качества подразделяется на целевые экспертизы и на плановые экспертизы.

Целевые экспертизы – это совершенно конкретное изобретение обязательного медицинского страхования, к ним относятся экспертизы всего объема случаев, которые попадают под определенные поводы. В частности, это будут все случаи летального исхода, которые зарегистрированы в системе обязательного медицинского страхования. Причем, последние редакции документов содержат такую формулировку, что, по сути, страховая медицинская организация проверяет не только случаи, когда оказывалась помощь, но и реально те случаи, когда скорая помощь либо участковый терапевт пришли уже, фактически, к трупу. Не совсем понятно, зачем это делается, но, в принципе, требуется, и это производится внутри системы.

Еще один повод, объемный и достаточно сложный, это повторное обращение за медицинской помощью. То есть, если определенные сроки не вышли, то повторное обращение всегда рассматривается на предмет того, не было ли проблем с предыдущим оказанием медицинской помощи? Почему человек повторно вызвал скорую помощь, повторно через короткий срок пришел в поликлинику, повторно был госпитализирован в стационар по одному и тому же заболеванию и, чаще всего, в рамках одних и тех же учреждений. То есть попытка усмотреть в этом проблемы.

Еще одни поводом для назначения экспертизы целевой является первичный выход на инвалидность. Инвалидизация далеко не всегда связана с медицинской помощью и, чаще всего, ничего особого там не выявляем. Есть хронические заболевания, приведшие к инвалидности. Собственно, внимание проявляет не только страховая медицинская организация и система ОМС, но еще и Роспотребнадзор. В последнее время есть определенные попытки проверять эти случаи у Росздравнадзора ряда регионов. Это входит в фокус внимания, поэтому такая сложная тема. Медицинские организации от нас ее усиленно прячут.

Лена Каримова:

Проводится ли при целевой экспертизе качества медицинской помощи изучение проверок Росздравнадзора, Роспотребнадзора, или это только медицинские документы?

Алексей Березников:

У нас чаще всего это остается за пределами нашего внимания. К сожалению, мы ограничены нормативными документами. Мы можем посмотреть первичную медицинскую документацию, учетно-отчетные документы медицинской организации. Крайне редко, когда в распоряжение попадают еще какие-то выводы Роспотребнадзора, Росздравнадзора. Чаще наши выводы попадают к ним на стол.

Лена Каримова:

Скажите, если труп вскрывался в другом учреждении, к вам эти протоколы попадают?

Алексей Березников:

Мы стараемся запрашивать. Достаточно часто изначально есть протоколы и заключения в истории болезни. Там по-разному, не только выписка может быть, документы оформляют по-разному, единообразия, к сожалению, нет. Довольно часто мы видим, даже если это разные медицинские организации.

Так вот, для чего нужна экспертиза качества вообще, в глобальной системе ОМС? Это гарантии того, что гражданину выполнят и порядок, и стандарт. Это делегированное полномочие государства по обеспечению качественной и доступной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Это сделано не случайно. Про тарификацию внутри системы обязательного медицинского страхования пытаются говорить, что она не совсем удачна, но, мы с вами говорили о тарифах, что это далеко не так, и во многих случаях тариф оказывается выгодным и привлекательным, есть вопрос расходования денег. Тариф включает, покрывает весь отдел помощи, и мы, естественно, должны выяснить, оказана она пациенту или нет, потому что тариф оплачен, по сути дела. Экспертиза качества позволяет четко оценить, что из показанного было сделано, что не было сделано, насколько правильно это оказали. Это то, что гарантирует человеку. Я понимаю, что в проверяющей системе не всегда можно обеспечить гарантии, но, по крайней мере, есть возможность получить информацию, оказана это, или нет, и наказать за системные нарушения.

Самым интересным разделом экспертизы качества является плановая экспертиза. Плановая экспертиза бывает двух видов. Случайная выборка – это когда набирают, грубо говоря, как это расписано внутри порядка, чуть ли не методом рандомизации, случайная выборка – каждый десятый случай в отделении и так далее. По сути дела, получается сборная солянка. Допустим, одна язва, одна пневмония, три цирроза, я к примеру говорю, набор. Что из этого можно вынести? Можно сказать в целом, как часто встречаются нарушения, есть они в лечебном учреждении, или нет. По самому применению результат такой экспертизы не дает сведений, это то, что мы нашли. Эти дефекты, эти нарушения – это система?

Лена Каримова:

По группам пациентов?

Алексей Березников:

Да. Но вопрос, насколько это распространяется на всю выборку, где больше, где какие проблемы? Очень условный срез, конечно, здесь есть свои нюансы.

Более значима для системы здравоохранения тематическая экспертиза. Что это такое? Если простыми словами, то это не сборная солянка, про которую мы говорили, а конкретная тема. Например, в отделении терапии запрашиваются случаи оказания медицинской помощи по поводу циррозов печени. Циррозов там не 2-3, а, допустим, два десятка. Это материал, на котором можно изучить проблемы, которые есть в отделении, их выделить. Страховые компании такие экспертизы проводят, кстати, массово. Если брать нормативные документы, не менее, чем 40 % – это тематические экспертизы. Что она дает? Раскладка очень простая. Если мы, например, знаем, что во всех 20-ти случаях в отделении терапии пациентам с циррозом печени, например, не измеряют диурез, подбирают чисто гипотетически инфузионную терапию, и при этом есть осложнения, то, скорее всего, этот дефект системный, типовой. Это нарушение, которое не приходится на одну историю, на избранные случаи, это, так скажем, традиция или своеобразный внутренней протокол оказания медицинской помощи в этом отделении. А ведь пациент внутри системы и, вообще, приходит за медицинской помощью, не за традициями конкретного учреждения. Он приходит за объемом мероприятий, которые ему должны оказать.

Я понимаю, что опора на традиции, когда мы обсуждаем вопрос традиционности помощи, да, это красиво звучит, когда мы разговариваем о Филатовской больнице, о Морозовской больнице, об институте Г.Турнера и так далее, то есть о крупных, габаритных учреждениях с многолетними традициями. Но, вы меня простите, такие же свои традиции существуют и в ЦРБ, и они далеко не правильные. Когда я, как профессиональный эксперт, в протоколах разногласий читаю написанное в ответ на то, что вы, уважаемый, не измеряете диурез, неправильно лечите портальную гипертензию, у вас нет УЗИ с измерением размера портальной вены – при циррозе печени это нужно делать, есть стандарт, есть протоколы. А тебе в ответ пишут, что, ничего подобного, мы всегда так делали, 20 лет так работали, то это, как раз, та самая традиция. Представляете, за этот период времени, за счет этой псевдотрадиционности и псевдоправильности лечения скольким людям не оказали правильную помощь. Тематическая экспертиза раскрывает эти проблемы и позволяет управленцам здравоохранения взглянуть на эту часть помощи, разобраться, что же происходит в учреждении.

Но, самое интересное, работая в обязательном медицинском страховании уже, у меня, наверное, 10 лет на должностях, связанных с экспертизой и не только (руководитель дирекции, ситуации, когда я был заместителем директора и начальником отдела экспертизы), я могу сказать, что есть два типа учреждений. Это зависит от отношения, не к системе ОМС, а от требований к себе. Есть администраторы, главные врачи, начмеды, для которых честь мундира не заканчивается на том, чтобы написать безумный протокол разногласий при помощи юриста: сказать страховой компании: «Иди отсюда». Это люди, которые реально пытаются вкладывать. К сожалению, в нашей системе здравоохранения таких треть, может быть, чуть больше трети. Есть треть, где что-то исправляют, а что-то не считают должным трогать. Есть еще треть, которая никогда ничего не исправляет, предпочитают игнорировать. Игнорируя, фактически, они усугубляют проблему. Они не додают нашим гражданам ту помощь, которая должна быть оказана. Это принципиально.

Тематическая экспертиза помогает управленцам медорганизации разобраться, что же происходит в учреждении.

Лена Каримова:

Скажите, пожалуйста, каков объем экспертируемых случаев?

Алексей Березников:

Объем достаточно большой. С учетом целевых экспертиз, с учетом экспертиз плановых, тематических, на миллион застрахованных в год объем, наверное, 150 тысяч, может быть, 100 тысяч примерно, в среднем. Есть регионы, где меньше, в пределах 70 тысяч экспертиз. Количество варьируется в зависимости от того, как учитывается случай. Основной объем экспертиз создает амбулаторно-поликлиническая помощь, потому что больше обратившихся. Это достаточно большой объем, значимый. Для учреждения, если проанализировать все тематические выкладки, можно, по большому счету, четко разложить системные дефекты в каждом отделении по тем нозологическим формам, которые запрашивались на экспертизу.

Мне в данной ситуации хотелось бы проиллюстрировать очень интересный материал в плане использования главными врачами результатов экспертизы. Я по-разному отношусь к ситуации, но для меня, с одной стороны, достаточно сложный в работе кемеровский регион, Кемеровская область. Там присутствует Альфа-страхование, у нас более 2,5 миллионов застрахованных, большая экспертная служба. Там есть крупные лечебные учреждения, которые исправляют дефекты, один раз увидев, причем, их большинство. Администрация правит, и этим даже занимается департамент здравоохранения, работа поставлена системно. Один раз нашли, второй раз не находим. Есть другие регионы, я не буду называть их, поскольку, если упоминаешь, обижаются, высказывают потом в лицо. Но, если посмотреть правде в глаза, много таких, когда никому нет никакого дела до того, что находят и как. Одни пытаются ошибки прятать. Есть серия регионов, когда при помощи экспертиз, при помощи различных рабочих групп чуть ли не переиначивают федеральные стандарты, объясняют, что так должно быть в нашем регионе. Либо находят какой-то съезд хирургов, состоявшейся в лохматом году, и говорят, что так надо лечить, а не так, как написано в федеральном документе.

Лена Каримова:

На самом деле, даже многие профессора, с которыми проводим судебно-медицинские экспертизы, говорят, что «принципиально не будем исполнять стандарты медицинской помощи, потому что они плохие, нам они не нравится».

Алексей Березников:

«Не нравятся», это категория, так скажем, симпатии-несимпатии. А здесь вкусовщины нет. Мы же прекрасно понимаем, что законодательство – это нормативно-правовой акт. Здесь нельзя так рассуждать. Нравиться или не нравиться могут люди в жизни, могут автомобили, цветы и так далее. Здесь, закон есть закон.

Лена Каримова:

Это процессуальное действие и, конечно, мы должны опираться на нормативно-правовые акты.

Алексей Васильевич, в одной из прошлых передач Вы рассказывали про очную экспертизу качества медицинской помощи.

Алексей Березников:

Да, есть такой раздел экспертизы, весьма и весьма интересный, касающийся вопросов проведения экспертизы в процессе оказания медицинской помощи, либо с осмотром застрахованного лица. 230-й приказ (порядок) предусматривает эти вещи. Но в этом порядке до конца не расшифрованы технологии таких экспертиз, это важный момент, как конкретно по результатам проводится наложение санкций. Случай в процессе, его еще не подали в реестр, а если не подадут, то применить санкции будет, практически, не к чему. Штраф еще можно, а, скажем, неоплату случая или частичную оплату применить не получится.

Лена Каримова:

Потом можно же в процессе оказания медицинской помощи исправить…

Алексей Березников:

Поправить нарушение? Это часто делается. Я, как раз, рассказывал о том, что есть ситуации, когда мы используем очную экспертизу по жалобам, и тогда гражданина смотрят, либо постфактум, либо в процессе. Бывают ситуации, когда клиники используют эксперта как дополнительного консультанта. Есть второй момент, когда в плановом порядке в некоторых регионах договариваются с лечебными учреждениями, и выходит эксперт-организатор, эксперт качества на экспертизу в медицинскую организацию.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, непосредственно то, что выявляет эксперт качества медицинской помощи? Я хотела бы поподробнее спросить у Вас о дефектах оказания медицинской помощи, о нарушениях при оказании медицинской помощи, и о недостатках оказания медицинской помощи. Три совершенно разных понятия. Есть ли эти понятия в нормативно-правовых актах?

Читайте так же:  Приказ для продавцов кассиров

Алексей Березников:

В системе обязательного медицинского страхования это выглядит очень интересно. Нарушения и дефекты, в определенной степени, синонимы. Их применяют то так, то этак. Видимо, разные авторы документов по-разному трактуют эту ситуацию. Хотя, на практике, чаще всего, и то, и другое расценивается, как дефекты, или как нарушение, неважно. То есть находится два термина, практически, с одним определением, с одним применением. Иных терминов мы, наверное, больше и не используем внутри нормативных документов.

Что касается нарушений или дефектов, то в системе обязательного медицинского страхования много причин определенных, выявленных при экспертизе, медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи. С позиции экспертизы качества медицинской помощи чаще всего используются коды, то есть, нарушения, которые приведены в третьем разделе. Я не буду приводить цифровые наименования, думаю, нашим слушателям это не очень интересно, а существо этих кодов я с удовольствием расскажу.

Значит, ключевой акцент в экспертизе качества в третьем разделе сделан на соблюдении порядков и стандартов. Фактически, раздел 3.2 – это полностью раздел, который раскрывает варианты неисполнения или не полного исполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи, причем, дает связку с их последствием. Раздел 3.2, это целиком порядок и стандарт. Код 3.2.1 – это ситуация, которая предполагает неисполнение порядка и стандарта, но при этом нет последствий для застрахованного, для здоровья застрахованного лица. Есть масса примеров, когда в реальной жизни, не будем здесь лукавить, исполнение стандарта не определяет исход. Да, они есть, но, по факту, исход определяется совершенно другими вещами. Дело в том, что и у экспертов, и у обычных людей есть очень интересная идея в голове. Есть категория людей, которые во всем винят врачей. Для них, если человек попал в больницу и умер, виновата больница и врачи. Но это далеко, далеко не так! Или, наоборот, обратная ситуация, они делали все, что могли, но пациента не спасли. Здесь дьявол, он в деталях. Ведь, собственно говоря, исход определяется не только медицинской помощью, а, зачастую, не столько медицинской помощью.

Лена Каримова:

У нас же есть еще индивидуальные особенности – возраст, пол, сопутствующие заболевания.

Алексей Березников:

Если так, не разжевывать все нюансы, то по факту можно выделить следующие вещи. Есть, так скажем, тяжелые заболевания при действующей технологии их лечения, допустим, с неэффективной технологией; вот, нет сейчас возможности лечить это заболевание, излечивать людей! Если мы возьмем такие страшные заболевания, как массивный панкреонекроз состоявшийся, уже с формированием абсцесса, когда нет, практически, поджелудочной железы, а на ее месте гнойник – наверное, современная медицина помочь сильно не может. Когда это некроз кишечника, много метров тонкой кишки вследствие тромбозов и так далее, это тоже ситуация, когда мы реально сейчас действующей технологией помочь не можем. Но не факт, что это будет всегда. Некогда, в XIX-м столетии, считавшийся, практически, смертельным заболеванием аппендицит сейчас чуть сложнее насморка.

Лена Каримова:

Практически, на 100% случаев излечение!

Алексей Березников:

Абсолютно! А осложнения что-то менее процента. Это влияние технологий. Дальше есть, помимо технологии и тяжести заболевания, что мы можем с ним сделать, есть еще и состояние организма. Иногда, как люди расценивают: неважно, старый или молодой – должны помочь. К сожалению, это бывает важно, потому что с возрастом мы накапливаем сопутствующие заболевания, которые осложняют течение основного заболевания. Человек может болеть, например, инфарктом миокарда, но, при наличии сахарного диабета, при наличии гипертонической болезни, сердечной недостаточности, еще каких-то дополнительных проблем, с легкими, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и, вроде бы, инфаркт-то мелкоочаговый, и вроде бы выжить должен был, но человек погибает при оказании абсолютно стандартной помощи. То есть, не всегда правильное исполнение технологии обеспечивает правильный исход, планируемый результат. Здесь нужно, конечно, помнить, что презумпции бессмертия нет. Мы все смертные, и со всеми могут случиться осложнения, и могут быть разные проблемы со здоровьем.

Третий фактор, это та самая медицинская помощь. Когда медицинская помощь может реально сыграть не в пользу пациента? Когда качество или нарушения в процессе оказания медицинской помощи могут быть фатальными, или могут существенно ухудшить ситуацию. Они могут, по существу, это сделать. Допустим, современная технология лечения инфарктов миокарда, острейший период, острый период. В настоящее время, дифференцируя в процессе острый коронарный синдром – это что, все-таки? Это инфаркт миокарда, либо это нестабильная стенокардия? Очень часто сейчас выполняют коронарографию, стентирование, и в этой ситуации, фактически, пациент не переживает инфаркт. Это результат правильного исполнения той самой современной технологии лечения острого коронарного синдрома. То есть, убрали проблему хирургическим методом, убрали тромб, обеспечили кровоток, всё восстановилось. Если успели вовремя, то у человека, может быть, не состоялось инфаркта. Но, допустим, если в этой технологии, по тем или иным причинам, кто-то решил, что больной тяжелый (почему-то решил, не факт, что это так), оставляет его на терапевтической помощи, фактически, лишая права выбора другой технологии (либо коек не было, либо возможности машину взять не было, либо было просто банальное нежелание заниматься переводом пациента), и пациент оказался в другой ситуации. Случился инфаркт, развился в полной мере, уже и современные технологии не помогут. Он может быть выписан инвалидом. Это ситуация, когда реальная медицинская помощь дает негативный результат из-за неисполнения технологии, неправильного исполнения, из-за отсутствия этапов современной технологии, создает проблемы.

На качество оказания медицинской помощи может влиять общее состояние пациента, его сопутствующие заболевания.

Лена Каримова:

Да, но это к вопросу об ухудшении состояния здоровья, о последствиях. Это причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Алексей Березников:

Возвращаясь к нашим типовым дефектам, есть ситуации, когда не повлияли, либо это больной был настолько тяжелый и технология неэффективна, чтобы там ни происходило, человек, все равно, погибнет, и ничего не сделаешь. Есть те же черепно-мозговые травмы с массивным повреждением тканей мозга, когда операции просто не показаны, бессмысленны, мы не можем ничего сделать. Выживаемость, да, хоть так, хоть этак. Какой бы стандарт не был, к сожалению, наука пока не научилась пришивать отрезанные головы или пришивать половину главы. Здесь нет технологий.

Либо, второй вариант, когда заболевание не слишком тяжелое, и реально, стандарт, зачастую, имеет дополнительные пункты. Они, вроде бы, обязательными выглядят, но реально не влияют на лечение конкретного больного. Например, зачастую, в стандарте оказания медицинской помощи при внебольничных пневмониях стоит посев. Но мы-то с вами прекрасно понимаем, что никто по посеву реально антибиотики не назначает. Излечим раньше, назначаем раньше, эмпирически, а посев, большей частью, рассчитан либо на то, что мы не угадали с антибиотиками, какая-то экзотичная флора, и мы, все-таки, придем к тому, что он нам понадобится. Либо второй вариант: мы просто отслеживаем эпидемиологическую ситуацию, что, в основном, привозят? Поэтому неисполнение этого пункта в стандарте в большинстве случаев, если не оговариваться о тех исключениях, которые я назвал, он, конечно, не будет влиять. Либо, при неосложненной язвенной болезни: есть группа крови, резус-фактор, но, если нет кровотечения, в принципе, не очень нужен. Но если, не дай Бог, оно случится и потребуется, то это существенно сэкономит время на заказ препарата, на произведение. Кстати, в акушерстве и гинекологии бывает ситуация, когда что-то не делают, на аборт идут, считают, что ничего не будет, потом повреждение, массивное кровотечение. Ситуация заканчивается тем, что, как раз, эти минуты могут играть решающую роль. Человек может либо стать инвалидом, либо погибнуть из-за того, что не приехала вовремя кровь. То есть, не всегда пункты стандарта, которые в ста случаях никак вообще не влияют на качество, что не выстрелят в 101-м, немножко в другой клинической ситуации.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, может быть, я ошибаюсь, но, насколько я знаю, когда мы говорим о судебно-медицинских дефектах, мы говорим о том, что они состоят в причинно-следственной связи и причинили вред здоровью, а дефекты, которые выявляются при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, они могли причинить вред здоровью, или причинили вред здоровью?

Алексей Березников:

У нас, во-первых, самое понятие «вред здоровью» не используется, мы немного по-другому говорим. Мы относимся к достижению целевого результата, или запланированного результата. Здесь есть какой момент? Мы можем сказать, что те или иные нарушения, невыполнение пунктов порядков или стандартов привели к тому, что подорожало лечение, пациента продержали дольше, дополнительных средств потребовало, допустим, возникли осложнения. Не факт, что, в конечном счете, не достигли результат. Но есть увеличение, как один из вариантов, экономический вред, так называемый. Есть, когда те или иные действия или бездействия в плане несоблюдения нормативных документов привели к тому, что, либо создали риски для ухудшения состояния, либо реальное ухудшение состояния. 3.4 раздел, когда те или иные нарушения в проведении, в исполнении порядков или стандартов привели к инвалидизации субъекта. 3.2.5, это когда смертельный исход.

Лена Каримова:

Но почему, на самом деле, я об этом и спрашиваю, потому что сейчас в судебно-медицинской экспертизе, в судебной медицине (Алексей Васильевич у нас тоже врач, судебно-медицинский эксперт), на самом деле, сложилась практика, что мы не только выявляем дефекты, которые причинили вред здоровью, но и дефекты, которые повлияли на качество медицинской помощи. Это связано с судебной практикой, когда возбуждаются или рассматриваются дела в гражданском процессе по факту оказания некачественной медицинской помощи, поэтому, конечно же, это очень важно.

Алексей Васильевич, скажите, бывают у Вас случаи, когда не только недооказали, недовыполнили, а перевыполнили, то есть увеличили объем и стоимость, произошло удорожание?

Алексей Березников:

Бывают редко. Есть раздел 3.3, без последствий для состояния здоровья пациента и с последствиями, два кода. Бывает, но это крайне редкая ситуация. Сейчас, к сожалению, чаще недоделывают, чем что-то делают избыточно. Наверное, единичный случай за всю историю моей работы в «Альфе», была ситуация, когда мы выявляли в одной из клинических больниц, где назначали ретроградную холангиопанкреатографию хирургическим пациентам, где это не было совсем показано. Как бы есть, в диагнозе вынесено, но клинически ситуация была без показаний, можно было к этому так относиться. Ее делали массово, писали диссертацию. Но это один из случаев. В основном, в обязательном медицинском страховании, скорее, сделают не больше, а меньше. Это один из нюансов.

Также из дефектов, то, что мы видим, это преждевременное прекращение оказания медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов-аналогов (синонимов), тоже одна из бед нашего здравоохранения. Честно говоря, с лекарственными препаратами, вообще, большая беда у нас. В России отрегулирован рынок, есть Росздравнадзор, но у нас на рынке в обороте достаточно большое количество лекарственных средств, которые в мире, в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, во-первых, не применяются, а, во-вторых, считается, что их эффект не доказан. То есть мы считаем, что есть клинический эффект, оно у нас зарегистрировано, исторически есть такое средство, а реально насколько оно эффективно, и вообще, имеет ли смысл на него тратить денежные средства при лечении больного – большой-большой вопрос. Здесь есть определенные моменты, которые, наверное, в перспективе должны измениться. Но, даже в этих условиях, мы довольно часто видим неправильное назначение препаратов – без показаний, допустим, либо по показаниям, которые не входят в официальный перечень, сверх стандартов, и прочие вещи, мы с разными вещами сталкиваемся. Бывает так, что назначают препараты по журнальным статьям. Нечасто, но есть.

Что еще видим в качестве нарушений? Довольно часто мы встречаемся с ситуациями необоснованной госпитализации. Есть еще одна проблема, это вопрос расходования денежных средств в России, привычек нашего населения. Мы очень любим лечиться в стационаре. Нигде в мире так часто стационарную помощь не используют. Это, конечно, тоже есть определенный нюанс, и он не связан с тем, что в стационаре плохие или хорошие врачи, просто это традиция, привычка. Если участковая служба и амбулаторная не разобралась, или надо над больным подумать и что-то сделать, его проще положить в стационар и получить диагноз.

Лена Каримова:

Даже если это сотрясение мозга, хотя доказано, что стационарное и амбулаторное лечение одинаково эффективно.

Алексей Березников:

Есть очень интересный момент в части традиций. Достаточно большой объем плановых неврологических отделений обслуживает радикулопатии. Есть еще один типичный, так сказать, отечественный вариант лечения, стационарной помощи, это пожилые пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией. Я не говорю о пациентах, нуждающихся в реабилитации после инсульта, а про изначально написанный диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», необходимость бабушке или дедушке прокапаться. Это обязательно. На это идут колоссальные средства, таких диагнозов много. Зачем это делается, объяснить до сего момента нельзя. Точно так же, как в ряде регионов до сих пор в терапевтических отделениях оказываются пациенты с обострениями хронического гастрита. Там нет препаратов, которые нужно давать в стационаре. Ингибиторы протонной помпы, пара антибиотиков и, при необходимости, прокинетик или препарат висмута с тем же успехом действует как в терапевтическом отделении центральной районной больницы, так и дома.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, при выявлении дефектов следуют ли санкции – штрафные, может быть, либо неоплаты счетов, частичной оплаты счетов?

Алексей Березников:

По закону, если брать 41-ю статью 326-го Федерального закона – да, конечно, есть, два вида санкций: есть неоплата или частичная оплата случая, когда мы забираем часть денег за случай, либо полностью снимаем весь случай с оплаты при очередном взаиморасчете, последующем платеже. Есть штраф, который больницы выплачивают самостоятельно по результатам экспертизы. Результаты экспертизы – это предельно конкретные документы, это экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи.

Кстати говоря, здесь возникает вопрос о том, откуда берутся исчисления санкций? Очень часто говорят, что в этом повинны страховые компании, фонд ОМС. Чтобы развеять эти выдумки, нужно абсолютно четко понимать, что санкции в отношении медицинских организаций установлены нормативным документом, это Правила обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. То есть документ несистемный, документ надсистемный, Минздрава, который обязаны исполнять как больницы, так и страховые медицинские организации и фонды. Получается, что объемы санкций находятся и утверждены в Правилах обязательного медицинского страхования. Там есть таблица неоплат и таблица штрафов.

Лена Каримова:

Это к вопросу о том, кто писал «плохие» стандарты медицинской помощи. Врачи писали стандарты, конечно же, научные институты, головные учреждения Министерства здравоохранения какого-то профиля.

Алексей Васильевич, скажите, каков объем штрафных санкций?

Алексей Березников:

Он разный. Если брать санкции, то это, чаще всего, объем, соответствующий стоимости оплаты случая, 30 % от стоимости. Стоимость 10 000 рублей, допустим, 3 000 могут забрать, или 6 000 рублей, в зависимости от тяжести нарушения. Чем тяжелее нарушения, тем больший коэффициент применяется к стоимости случая, тем больше денег возвращается.

Лена Каримова:

А если 2 нарушения: одно менее значимое, а другое более?

Алексей Березников:

В соответствии с нормативными документами, оштрафуют только по одному нарушению, которое наиболее значимое. За два нарушения в ОМС никогда санкции не применяют.

Штрафы исчисляются от подушевого норматива в программе государственных гарантий. Например, в среднем, подушевой норматив районе 10 000 рублей. Если штраф соответствует единице, то, параллельно к неоплате случая, частичной или полной, еще и применится штраф в объеме, допустим, 10 000 рублей, 5 000 рублей. Всё зависит от того, насколько грубое, на взгляд Министерства здравоохранения Российской Федерации, было допущено нарушение.

Лена Каримова:

Может ли медицинская организация опротестовать акт экспертизы?

Алексей Березников:

Может, абсолютно точно! 42-я статья 326-го Федерального закона и соответствующий пункт порядка. Но у нас с вами будет тема, кажется, «Инструкция ОМС для медицинских организаций», как раз, там и расскажем.

Лена Каримова:

Спасибо, Алексей Васильевич, большое, что пришли и рассказали про экспертизу качества медицинской помощи в рамках ОМС! Спасибо большое!